 減額査定について |
| 保険証を使用して病気や怪我の治療を受けたとき、被保険者や |
| 被扶養者は、医療機関の窓口で自己負担分（3割）を支払い、後 |
| 日残りの7割分は、レセプト（診療報酬明細書）により健保組合に |
| 請求されます。 |
| レセプトは、医療機関から健保組合に直接送られてくるのではな |
| く、審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金）に集められます。 |
| 審査支払機関では、適正なレセプトかを審査をした上で、健保組 |
| 合に対して医療費の請求を行います。 |
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| 審査支払機関では、レセプトの記載内容に誤りや病名に対する |
| 不適切な診療内容や投薬等がないか審査を行い、誤りがあると |
| 「減額査定」を行ないます。 |
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| 減額査定のお知らせについて |
| 「減額」が一定の基準（厚生労働省が示す基準は『窓口負担額に |
| 対し、1万円以上の減額が判明したとき』）を超えた場合にお知ら |
| せをすることとあり、当健保組合では医療費照会や医療費のお |
| 知らせハガキ等の「適用欄」に記載されることになっています。 |
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| 医療費照会やお知らせハガキに『減額査定』とあったら |
| 審査支払機関から健保組合への請求は、「減額査定」後の額と |
| なっていますが、被保険者・被扶養者の自己負担額は、窓口で |
| 多く支払ったままとなっています。 |
| 医療費のお知らせハガキや領収書を医療機関へ持参し、ご相 |
| 談されると過払い相当額が返還される可能性があります。 |
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| 尚、診療内容によっては返還されない場合もあります。 |
| 又、支払いの意思がある医療機関であっても、審査支払機関に |
| 対して、再審査の申し出や訴訟が提起される場合には、返還ま |
| でにかなりの時間がかかることがあります。 |
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