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	三菱瓦斯化学健康保険組合
各 種 届 出 ・ 申 請 用 紙
保険証等に関する手続き 　紛失・破損したとき 　氏名や住所が変わったとき 　よくある質問 　保険給付に関する手続き 　立替払いをしたとき 　高額な医療費がかかるとき 　移動が困難なとき 　病気や怪我で働けないとき 　出産したとき 　出産で仕事を休んだとき 　死亡したとき 　よくある質問 　扶養申請に関する手続き 　家族を扶養にするとき 　家族を扶養から削除するとき 　よくある質問 　その他の手続き 　交通事故や第三者行為等 　請求手続きのいらないもの 　療養の給付について 　保険外併用療養費について 　高額療養費と付加金について 　訪問看護療養費について 　入院時食事療養費について 　よくある質問 　 被保険者（本人）が死亡したとき 　　　被保険者（本人）が死亡したときは、遺族の方に埋葬料が支給 　　　されます。　 　　　尚、家族や身近な人がまったくいない場合には、実際に埋葬を 　　　行った人に埋葬費の範囲内で、埋葬に要した費用の実費が埋 　　　葬費として支給されます。 　　　下記の「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」に必要事項 　　　を記入し、各事業所担当者へ提出して下さい。 　　被扶養者がいる場合  必要書類 ： �@ 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 �A 「火葬許可証」又は、「死亡診断書」のコピー 　　被扶養者ではないが家族がいる場合 必要書類 ： �@ 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 �A  「火葬許可証」又は、「死亡診断書」のコピー  �B 　戸籍謄本（原本）     　　家族や身近な人がいない場合  必要書類 ： �@ 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 �A  「火葬許可証」又は、「死亡診断書」のコピー  �B 　葬儀等にかかった費用の領収書のコピー     Point 1 　　　　 　　　　　　健康保険は、業務以外及び通勤途中以外の事故に 　　　　　　対して保険給付を行います。 　　　　　　業務上あるいは、通勤途中の事故による死亡につ 　　　　　　いては、健康保険の埋葬料は支給されず、労災保 　　　　　　険から葬祭料が支給されます。 　 被扶養者（家族）が死亡したとき 　　　被扶養者である家族が死亡したときには、家族埋葬料が支給 　　　されます。 　　　下記の「埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書」に必要事項 　　　を記入し、証明書類を添付して各事業所担当者へ提出して下 　　　さい。   必要書類 ： �@ 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 �A 「火葬許可証」又は、「死亡診断書」のコピー 　 支給される金額 　　　埋葬料として本人・家族とも50,000円が支給されます。 　　　又、埋葬費の場合は、埋葬に要した費用の実費が50,000円を 　　　下回る場合には、実費までの支給となります。 Point 2 　　　　 　　　　　　当健保組合では、埋葬料（費）に上乗せして本人埋 　　　　　　葬付加金として50,000円、家族埋葬付加金として10, 　　　　　　000円が支給されます。
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